โรคเบาหวาน

โรคหลอดเลือดสมองตีบ

โรคผิวหนัง

โรคปวดกล้ามเนื้อ

โรคมือเท้าปาก

กรุณาคลิ๊กเลือกดูวีดีทัศน์ด้านล่าง

โรคไข้เลือดออก

ไข้เลือดออก

        โรคไข้เลือดออกที่พบในประเทศไทยและประเทศใกล้เคียงในภูมิภาคเอเซียอาคเนย์เกิดจากไวรัสเดงกีจึงเรียกชื่อว่าDengueFever(DF)หรือDengue Haemorrhagic Fever (DHF) ในปัจจุบันมีการแพร่ระบาดของโรคอย่างกว้างขวางทั่วประเทศโดยจะพบผู้ป่วยได้ทุกจังหวัดและทุกภาคของประเทศผู้ป่วยโรคไข้เลือดออกเดงกีพบได้ในผู้ป่วยทุกกลุ่มอายุปัจจุบันส่วนใหญ่พบในกลุ่มอายุ10-25ปีปีที่ผ่านมามีรายงานในผู้ป่วยอายุมากกว่า 15 ปีเพิ่มมากขึ้นมากเป็นร้อยละ 54 โดยพบผู้ป่วยไข้เลือดออกอายุสูงสุดคือ 92 ปี และต่ำสุดอายุ9 ชั่วโมงจึงต้องให้ความสำคัญและเน้นกับอายุรแพทย์และแพทย์ทั่วไปให้นึกถึงโรคไข้เลือดออกในกลุ่มผู้ป่วยผู้ใหญ่ด้วย เนื่องจากมีรายงานการเสียชีวิตในผู้ป่วยผู้ใหญ่มากขึ้นจากการที่แพทย์ไม่ได้นึกถึงโรคไข้เลือดออกในผู้ป่วยผู้ใหญ่จึงให้การวินิจฉัยล่าช้าทำให้พยากรณ์โรคไม่ดีอีกทั้งผู้ใหญ่บางรายมีโรคประจำตัวทำให้การรักษายุ่งยากกว่าในเด็กนอกจากนียังมีรายงานโรคไข้เลือดออกในหญิงตั้งครรภ์และในเด็กทารกแรกเกิดอายุเพียง9ชั่วโมงซึ่งติดเชื้อจากมารดาแพทย์พยาบาลและเจ้าหน้าที่สาธารณสุขจึงควรนึกถึงไข้เลือดออกในผู้ป่วยทุกกลุ่มอายุด้วย หากผู้ป่วยเหล่านั้นมีไข้สูงที่ยังไม่ทราบสาเหตุแน่นอนด้วย

        ยุงพาหะ : ยุงลาย (Aedes หรือ stegomyia) DF/DHFเป็นโรคติดเชื้อที่มียุงลายเป็นพาหะซึ่งมีอยู่ 2ชนิดคือ Aedesaegypti (ยุงลายบ้าน)และ Aedesalbopictus (ยุงลายสวน)ยุงลายทั้งเพศผู้และเพศเมียกินน้ำหวานเพื่อเป็นอาหาร ยุงลายเพศผู้จะไม่กินเลือดคน ยุงลายเพศเมียกินเลือดคนเพื่อใช้เป็นพลังงานในการวางไข่และเมื่อยุงกินเลือดคนที่มีเชื้อไวรัสไข้เลือดออกเชื้อไวรัสก็จะเพิ่มจำนวนในเซลล์ของยุงและบางส่วนไปอยู่ที่ต่อมน้ำลายเมื่อยุงกินเลือดอีกคนหนึ่งก็สามารถแพร่กระจายเชื้อไวรัสต่อไปเนื่องจากยุงลายเพศผู้ไม่กินเลือดคนดังนั้นจึงไม่น่าที่จะติดเชื้อไวรัสได้แต่จากผลงานวิจัยของ Chung Youne Kow และคณะทำวิจัยโดยเก็บตัวอย่างยุงลายเพศผู้ชนิดAe.aegyptiจำนวน600ตัวและชนิด Ae.albopictusจำนวน837ตัวจากพื้นที่ต่างๆของประเทศสิงคโปร์ตรวจหาเชื้อไวรัสไข้เลือดออกโดยวิธีType-SpecificPCRพบว่ายุงลายเพศผู้ชนิด Ae. aegypti ติดเชื้อไวรัสเดงกีจำนวน 8 ตัว (1.33 %) และยุงลายเพศผู้ชนิด Ae. albopictus ติดเชื้อไวรัสเดงกีจำนวน 18 ตัว (2.15%) งานวิจัยนี้ไม่ได้ตรวจหาเชื้อไวรัส Chikungunya

        เชื้อสาเหตุ : ไวรัสเดงกี เชื้อไวรัสเดงกีเป็น single stranded RNA virus จัดอยู่ใน Family Flaviviridae มี4 serotypes, (DENV 1, DENV 2, DENV 3,DENV 4) ทั้ง 4 serotypes มีantigen ร่วมบางชนิดจึงทำให้มีcross reaction และมีcross protection ได้ในระยะสั้นๆกล่าวคือเมื่อมีการติดเชื้อชนิดใดชนิดหนึ่งแล้วจะมีภูมิคุ้มกันต่อเชื้อไวรัสชนิดนั้นอย่างถาวรตลอดชีวิต(permanentimmunity)แต่จะมีภูมิคุ้มกันต่อไวรัสเดงกีอีก 3 ชนิดในช่วงระยะสั้นๆ (partial immunity) ประมาณ 6-12 เดือน (หรืออาจสั้นกว่านี้)หลังจากนี้จะมีการติดเชื้อไวรัสเดงกีชนิดอื่นๆที่ต่างจากครั้งแรกได้เป็นการติดเชื้อซำ ้ (secondary dengue infection) ซึ่งเป็นปัจจัยสำคัญในการทำให้เกิดโรคไข้เลือดออกเดงกีดังนั้นผู้ที่อยู่ในพื้นที่ที่มีไวรัสเดงกีชุกชุมอาจมีการติดเชื้อได้4ครั้งตามทฤษฎีไวรัสทั้ง4serotypesสามารถทำให้เกิด DFหรือ DHF ได้ทั้งนี้ขึ้นอยู่กับปัจจัยอื่นๆ อีกหลายประการ ที่สำคัญคืออายุและภูมิคุ้มกันของผู้ป่วย

       มีการศึกษาทางระบาดวิทยาที่แสดงว่าการติดเชื้อซ้ำ (Secondaryinfection)ด้วยชนิดที่ต่างจากการติดเชื้อครั้งแรก(primaryinfection) เป็นปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญ เพราะส่วนใหญ่ประมาณร้อยละ 80-90 ของผู้ป่วยที่เป็น DHF มีการติดเชื้อซ้ำ การศึกษาที่โรงพยาบาลเด็กระหว่างปี2538–2542 พบว่าผู้ป่วยที่รับไว้ในโรงพยาบาล (รวมผู้ป่วย DFและ DHF) ร้อยละ77.3 มีการติดเชื้อซ้ำ โดยในผู้ป่วย DF พบเป็นการติดเชื้อซำ้ร้อยละ 61.6ผู้ป่วย DHF พบเป็นการติดเชื้อซำ้ร้อยละ 80.9ส่วนผู้ที่เป็น DHF เมื่อมีการติดเชื้อครั้งแรก

นั้นมักเป็นในเด็กอายุต่ำกว่า 1 ปี

        ชนิดของไวรัสเดงกีที่เป็นครั้งที่ 1 และ 2 (Sequence of infections) อาจมีความสำคัญเช่นเดียวกันมีการศึกษาทางระบาดวิทยาในคิวบาและในประเทศไทยที่แสดงว่า การติดเชื้อครั้งที่ 2 ด้วย DENV2มีโอกาสเสี่ยงสูงโดยเฉพาะอย่างยิ่งถ้าเป็นการติดเชื้อตามหลังการติดเชื้อครั้งแรกด้วยDENV 1 ในระยะแรกๆ ในประเทศไทยจะแยกเชื้อ DENV 2 จากผู้ป่วย DHF ได้ในอัตราที่สูงมากกว่าชนิดอื่น แต่ตั้งแต่ พ.ศ. 2526 เป็นต้นมาแยกเชื้อจากผู้ป่วยได้DENV 3 มากกว่าชนิดอื่นๆ

        การติดต่อ : มียุงลายเป็นพาหะนำโรค

          โรคไข้เลือดออกติดต่อกันได้โดยมียุงลายบ้าน (Aedes aegypti) และยุงลายสวน (Aedes albopictus) เป็นพาหะนำโรคที่สำคัญโดยยุงตัวเมียซึ่งกัดเวลากลางวันและดูดเลือดคนเป็นอาหารจะกัดดูดเลือดผู้ป่วยซึ่งในระยะไข้สูงจะเป็นระยะที่มีไวรัสอยู่ในกระแสเลือดเชื้อไวรัสจะเข้าสู่กระเพาะยุง เข้าไปอยู่ในเซลล์ที่ผนังกระเพาะเพิ่มจำนวนมากขึ้นแล้วออกมาจากเซลล์ผนังกระเพาะ เดินทางเข้าสู่ต่อมนำ้ลายพร้อมที่จะเข้าสู่คนที่ถูกกัดในครั้งต่อไป ซึ่งระยะฟักตัวในยุงนี้ประมาณ 8-10วัน เมื่อยุงตัวนี้ไปกัดคนอื่นอีกก็จะปล่อยเชื้อไวรัสไปยังผู้ที่ถูกกัดได้เมื่อเชื้อเข้าสู่ร่างกายคนและผ่านระยะฟักตัวนานประมาณ 5-8 วัน (สั้นที่สุด 3 วัน - นานที่สุด 15 วัน) ก็จะทำให้เกิดอาการของโรคได้

การแพร่กระจายของไวรัสเดงกี

        เชื้อไวรัสเดงกีแพร่จากคนหนึ่งไปอีกคนหนึ่งได้โดยมียุงลายเป็นพาหะของโรคที่สำคัญ ถึงแม้จะมียุงลายหลายชนิดที่สามารถแพร่เชื้อได้แต่ที่มีความสำคัญทางด้านระบาดวิทยาของโรค DF/DHF คือ Aedes aegypti ซึ่งเป็นยุงที่อยู่ใกล้ชิดคนมาก (highly anthropophilic)โดยยุงลายตัวเมียจะดูดเลือดคนที่มีเชื้อไวรัสเดงกีอยู่ในกระแสเลือด(ในช่วงที่มีไข้สูง)เข้าไปเชื้อไวรัสจะเพิ่มจำนวนในตั;ยุง(external incubation period ประมาณ 8-10วัน) โดยไวรัสเดงกีจะเข้าไปสู่กระเพาะและเข้าไปเพิ่มจำนวนในเซลล์ผนังของกระเพาะหลังจากนั้นจะเข้าสู่ต่อมนำ้ลายเตรียมพร้อมที่จะปล่อยเชื้อไวรัสเดงกีให้กับคนที่ถูกกัดครั้งต่อไปได้ตลอดอายุของยุงตัวเมียซึ่งอยู่ได้นาน30-45วันคนที่ไม่มีภูมิคุ้มกันนับว่าเป็น amplifying host ที่สำคัญของไวรัสเดงกีการแพร่เชื้อจะต่อเนื่องกันเป็นลูกโซ่ถ้ามียุงและคนที่มีเชื้อไวรัสเดงกีอยู่ในชุมชนที่มีคนอยู่หนาแน่นยุงลายมีขนาดค่อนข้างเล็กสีขาวสลับดำพบอยู่ทั่วไปในเขตร้อนแหล่งเพาะพันธุ์คือภาชนะขังน้ำที่คนทำขึ้นและมีน้ำขังไว้เกิน 7 วัน โดยเป็นน้ำที่ใสและนิ่งยุงลายตัวเมียหลังดูดเลือดคนแล้วจะวางไข่ตามผิวในของภาชนะเหนือระดับน้ำเล็กน้อยอาศัยความชื้นจากน้ำที่ขังอยู่และความมืด ไข่จะฟักตัวเป็นลูกน้ำภายใน 2 วัน จากลูกน้ำ (larvae)เป็นตัวโม่ง (pupae) 6-8 วัน จากตัวโม่ง (pupa)กินเวลา 1-2 วัน ก็จะเป็นยุงตัวเต็มวัยที่พร้อมจะออกไปหาอาหารและผสมพันธุ์โดยทั่วไปยุงลายจะออกหากินกัดคนในเวลากลางวันส่วนใหญ่จะพบอยู่ภายในบ้านและรอบๆ บ้าน มีระยะไม่เกิน 50 เมตร จะพบยุงลายชุกชุมมากในฤดูฝนไข่ยุงลายที่ติดอยู่กับขอบผิวในภาชนะมีความทนต่อความแห้งแล้งเป็นเวลานานถึง1ปีเมื่อเข้าฤดูฝนมีความชื้นและอุณหภูมิที่เหมาะสมก็จะฟักตัวเป็นยุงได้ในระยะ

เวลา 9-12 วันยุงลายเพศผู้ติดเชื้อไวรัสไข้เลือดออกได้หลายสาเหตุ ยุงลายวางไข่ได้ครั้งละหลายๆฟอง ซึ่งมีโอกาสจะเจริญเป็นยุงทั้งเพศผู้และเพศเมียเมื่อยุงที่วางไข่มีเชื้อไวรัสไข้เลือดออกก็สามารถถ่ายทอดผ่านทางไข่ยุงสู่รุ่นต่อไปได้(Transovarial transmission)หลังจากยุงเจริญเป็นตัวเต็มวัย ขณะที่มีการผสมพันธุ์ก็มีโอกาสถ่ายทอดเชื้อไวรัสไข้เลือดออกให้กับอีกฝ่ายหนึ่งได้เช่นเดียวกันTransovarial Transmissionเป็นการถ่ายเชื้อโรคสู่แมลงรุ่นลูกได้โดยผ่านทางไข่ เช่น โรคScrub Typhus และ เชื้อไวรัสDengue แต่สำหรับการถ่ายทอดเชื้อสู่ไข่ยุงรุ่นต่อไปของเชื้อไวรัส Dengue ต่ำกว่า 1% และเกิดได้ในช่วงสั้นๆ

ภาพที่ 1 แสดงการแพร่เชื้อไวรัสเดงกี

แหล่งข้อมูล URL: http://www.edtguide.com/webboard/forum.php?mod=viewthread&tid=22889

การติดเชื้อไวรัสเดงกี

           ในประเทศที่มีโรคไข้เลือดออก(denguehemorrhagic fever หรือ DHF) มักจะมีโรคไข้เดงกี(DengueFever หรือ DF) อยู่ด้วยแต่สัดส่วนของ DHFและ DFจะแตกต่างกันในแต่ละพื้นที่และแต่ละประเทศขึ้นอยู่กับปัจจัยหลายประการเช่น อายุภาวะภูมิต้านทานของผู้ป่วย และชนิดของไวรัสเดงกีในขณะนั้น จึงทำให้การแยกโรคระหว่าง DHF และ DF เป็นปัญหาอยู่ในขณะนี้ในปีพ.ศ. 2552 (ค.ศ. 2009) ได้นำเสนอการจำแนกการติดเชื้อเดงกี(WHO Tropical Diseases Research(TDR) Suggested Dengue Classification) โดยแบ่งการติดเชื้อเดงกีเป็น เดงกี(Dengue) เดงกีที่มีอาการเสี่ยง (Dengue with warning signs-DW)และเดงกีที่มีอาการรุนแรง(Severe Dengue–SD)โดยการแบ่งเน้นอาการอันตราย(Warning sign)ซึ่งต่างจากOriginal WHO Classification ที่ใช้กันมาตั้งแต่ปีพ.ศ. 2518 (ค.ศ. 1975) โดยพบว่าเกณฑ์การวินิจฉัยเดงกีในปีพ.ศ. 2552 จะคล้ายกับปีพ.ศ. 2518 คือผู้ป่วยที่มีไข้และมี อาการอย่างใดอย่างหนึ่งอีก 2 ข้อ แต่สิ่งที่แตกต่างคือ ปีพ.ศ. 2552 ได้รวมเอาเกณฑ์การตัดสินผู้ป่วยเดงกีดังต่อไปนี้รวมกันเป็นหนึ่งข้อ คือheadache, retro-orbital pain, myalgia arthralgia /joint painและเพิ่ม nausea / vomitingและany warning signs เป็นอย่างละหนึ่งเกณฑ์ซึ่งทำให้การวินิจฉัยนี้ขาดความจำเพาะ (Specificity) เพิ่มขึ้น เนื่องจากnausea/vomiting , abdominal painและอาการอื่นๆ เป็นอาการที่พบได้บ่อยมากในอาการป่วยของโรคทั่วๆไป(non-specificfebrileillness)ดังนั้นการวินิจฉัยโดยหลักเกณฑ์เช่นนี้ต้องการการตรวจยืนยันทางห้องปฏิบัติการเป็นส่วนใหญ่ซึ่งไม่เหมาะสมกั[สถานภาพทางเศรษฐกิจของประเทศส่วนใหญ่ที่มีโรคไข้เลือดออกระบาดรุนแรงและต่อเนื่องนอกจากนี้การใช้การจำแนกการติดเชื้อเดงกีของ WHO-TDR Dengue classification 2009 ทำให้จำนวน ผู้ป่วยที่สงสัย (ที่มีWarning signs) และต้องติดตามมีเพิ่มมากขึ้น จากการศึกษาที่ตึกผู้ป่วยนอกของสถาบันสุขภาพเด็กแห่งชาติมหาราชินี พบว่าจำนวนผู้ป่วยที่ต้องรับไว้เพื่อสังเกตอาการในโรงพยาบาลเพิ่มจาก 1,500 รายเป็น สามหมื่นกว่ารายเมื่อผู้ป่วยมีwarning signs หรือที่ตึกผู้ป่วยใน (เลือกเฉพาะที่มีอาเจียน และปวดท้องเท่านั้น)จะต้องดูแลผู้ป่วยเพิ่มจาก100คนเป็น 200 คน (ผู้ป่วยที่มีการรั่วของพลาสมา DHF/DSS)จากผู้ป่วยทั้งหมด300คนที่รับไว้ที่หอผู้ป่วยไข้เลือดออกดังนั้นจำนวนผู้ป่วยที่เพิ่มมากขึ้o20เท่าที่ตึกผู้ป่วยนอกและ2เท่าที่หอผู้ป่วยในนี้จะเกินกำลังของแพทย์พยาบาลและบุคลากรทางการแพทย์อย่างมากทำให้การรักษาผู้ป่วยมีโอกาสผิดพลาดได้ปัจจุบันจึงได้มีการจำแนกกลุ่มอาการโรคที่เกิดจากการติดเชื้อไวรัสเดงกี(กรมการแพทย์กระทรวงสาธารณสุข2556) (1) ดังแสดงในภาพ พญ.ศิริเพ็ญ กัลยาณรุจ ดร. สุภาวดีพวงสมบัติคู่มือวิชาการโรคติดเชื้อเดงกีและโรคไข้เลือดออกเดงกีด้านการแพทย์และสาธารณสุขการติดเชื้อไวรัสเดงกีส่วนมากจะไม่มีอาการ(ร้อยละ 80-90) โดยเฉพาะอย่างยิ่งในเด็กเล็กเมื่อติดเชื้อครั้งแรกมักจะไม่มีอาการ หรือมีอาการไม่รุนแรง ปัจจุบันจึงได้จำแนกกลุ่มอาการโรคที่เกิดจากการติดเชื้อไวรัสเดงกีไว้ดังนี้(กรมการแพทย์กระทรวงสาธารณสุข 2556)

ไวรัสเดงกีมี 4 Serotypes คือ DEN 1, DEN 2, DEN 3 และ DEN 4 มียุงลายเป็นพาหะ ส่วนใหญ่ของผู้ป่วยที่ติดเชื้อจะไม่มี อาการและเป็นเด็กอายุต่ำกว่า 15 ปีแต่ในปัจจุบันมีรายงานผู้ป่วยอายุมากกว่า 15 ปีถึงร้อยละ 54 ดังนั้นจึงควรนึกถึงโรคไข้เลือดออก ในผู้ป่วยกลุ่มที่มีอายุมากขึ้นและในผู้ใหญ่ด้วย

ผู้ป่วยที่ติดเชื้อไวรัสเดงกีมีอาการได้ 4 แบบ คือ

1. Undifferentiated fever (UF) หรือกลุ่มอาการไวรัส

2. ไข้เดงกี(Dengue fever–DF)

3. ไข้เลือดออกเดงกี(Dengue Hemorrhagic fever–DHF)

4. ไข้เดงกีที่มีอาการแปลกออกไป (Expanded Dengue Syndrome or Unusual Dengue-EDS)

        อาการทางคลินิกของโรคไข้เลือดออกเดงกี่ หลังจากได้รับเชื้อจากยุงประมาณ 5-8 วัน (ระยะฟักตัว) ผู้ป่วยจะเริ่มมีอาการของโรคซึ่งมีความรุนแรงแตกต่างกันได้ตั้งแต่มีอาการคล้ายไข้เดงกีไปจนถึงมีอาการรุนแรงมากจนถึงช็อกและถึงเสียชีวิตได้โรคไข้เลือดออกเดงกีมีอาการสำคัญที่เป็นรูปแบบค่อนข้างเฉพาะ 4 ประการ เรียงตามลำดับการเกิดก่อนหลังดังนี้

1. ไข้สูงลอย 2–7 วัน

2. มีอาการเลือดออก ส่วนใหญ่จะพบที่ผิวหนัง

3. มีตับโต กดเจ็บ

4. มีภาวการณ์ไหลเวียนล้มเหลว/ภาวะช็อก

       1. ระยะไข้ (Febrile phase) ทุกรายจะมีไข้สูงเกิดขึ้นอย่างเฉียบพลัน ส่วนใหญ่ไข้จะสูงเกิน 38.5 องศาเซลเซียส ไข้อาจสูงถึง 40-41 องศาเซลเซียส ซึ่ง บางรายอาจมีอาการชักเกิดขึ้นโดยเฉพาะในเด็กที่เคยมีประวัติชักมาก่อน หรือในเด็กเล็กอายุน้อยกว่า 18 เดือน ผู้ป่วยมักจะมีหน้าแดง (flushed face) อาจตรวจพบคอแดง (injected pharynx) ได้แต่ส่วนใหญ่ผู้ป่วยจะไม่มีอาการน้ำมูกไหลหรืออาการไอ ซึ่งช่วยใน การวินิจฉัยแยกโรคจากหัดในระยะแรกและโรคระบบทางเดินหายใจได้เด็กโตอาจบ่นปวดศีรษะ ปวดรอบกระบอกตา ในระยะไข้อาการทางระบบทางเดินอาหารที่พบบ่อย คือ เบื่ออาหาร อาเจียน บางรายอาจมีอาการปวดท้องร่วมด้วย ซึ่ง ในระยะแรกจะปวดโดยทั่วๆ ไป และอาจปวดที่ชายโครงขวาในระยะที่มีตับโต ส่วนใหญ่ไข้จะสูงลอยอยู่ 2–7 วัน ประมาณร้อยละ 70 จะมีไข้4-5 วัน ร้อยละ 2 จะมีไข้2 วันโดยมีอาการช็อกเร็วที่สุดคือ วันที่ 3 ของโรค ร้อยละ 15 อาจมีไข้สูงนานเกิน 7 วัน และบางรายไข้อาจเป็นแบบ biphasic อาจพบมีผื่นแบบ erythema หรือ maculopapular ซึ่งมีลักษณะคล้ายผื่น rubella ได้ อาการเลือดออกที่พบบ่อยที่สุดคือที่ผิวหนัง โดยจะตรวจพบว่าหลอดเลือดเปราะ แตกง่าย การทำ tourniquet test ให้ผลบวกได้ตั้งแต่ 2–3 วันแรกของโรคร่วมกับมีจุดเลือดออกเล็กๆ กระจายอยู่ตามแขน ขา ลำตัว รักแร้อาจมีเลือดกำเดาหรือเลือดออกตามไรฟันในรายที่รุนแรงอาจมีอาเจียนและถ่ายอุจจาระเป็นเลือดซึ่งมักจะเป็นสีดำ(melena)อาการเลือดออกในทางเดินอาหาร ส่วนใหญ่จะพบร่วมกับภาวะช็อกที่เป็นอยู่นาน ส่วนใหญ่จะคลำพบตับโตได้ประมาณวันที่ 3–4 นับแต่เริ่มป่วย ในระยะที่ยังมีไข้อยู่ตับจะนุ่มและกดเจ็บ

        2. ระยะวิกฤต/ช็อก (Critical phase หรือ Leakage phase) เป็นระยะที่มีการรั่วของพลาสมาซึ่งจะพบทุกรายในผู้ป่วยไข้เลือดออกเดงกีโดยระยะรั่วจะประมาณ 24–48ชั่วโมง ประมาณ 1 ใน 3 ของผู้ป่วยไข้เลือดออกเดงกีจะมีอาการรุนแรงมีภาวการณ์ไหลเวียนล้มเหลวเกิดขึ้นเนื่องจากมีการรั่วของพลาสมาออกไปยัง ช่องปอด/ช่องท้องมาก เกิด hypovolemic shock ซึ่งส่วนใหญ่จะเกิดขึ้นพร้อมๆ กับที่มีไข้ลดลงอย่างรวดเร็ว เวลาที่เกิดช็อกจึงขึ้น อยู่กับระยะเวลาที่มีไข้อาจเกิดได้ตั้งแต่วันที่3 ของโรค (ถ้ามีไข้2 วัน) หรือเกิดวันที่8 ของโรค (ถ้ามีไข้7 วัน) ผู้ป่วยจะมีอาการเลวลง เริ่มมีอาการกระสับกระส่าย มือเท้าเย็น ชีพจรเบาเร็วความดันโลหิตเปลี่ยนแปลงตรวจพบ pulse pressureแคบเท่ากับหรือน้อยกว่า20 มม. ปรอท (ค่าปกติ30-40 มม.ปรอท) โดยมีความดัน diastolic เพิ่มขึ้นเล็กน้อย (BP 110/90, 100/80 มม.ปรอท) ผู้ป่วยไข้เลือดออก เดงกีที่อยู่ในภาวะช็อกส่วนใหญ่จะมีภาวะรู้สติดี พูดรู้เรื่อง อาจบ่นกระหายน้ำ บางรายอาจมีอาการปวดท้องเกิดขึ้นอย่างกระทัน หันก่อนเข้าสู่ภาวะช็อกซึ่งบางครั้งอาจทำให้วินิจฉัยโรคผิดเป็นภาวะทางศัลยกรรม (acuteabdomen) ภาวะช็อกที่เกิดขึ้นนี้จะมีการ เปลี่ยนแปลงอย่างรวดเร็วถ้าไม่ได้รับการรักษาผู้ป่วยจะมีอาการเลวลงรอบปากเขียวผิวสีม่วงๆตัวเย็นชืดจับชีพจรและ/หรือวัดความดันไม่ได้(profound shock) ภาวะรู้สติเปลี่ยนไป และจะเสียชีวิตภายใน 12–24 ชั่วโมงหลังเริ่มมีภาวะช็อก ถ้าผู้ป่วยได้รับการรักษาช็อก อย่างทันท่วงทีและถูกต้องก่อนที่จะเข้าสู่ระยะ profound shock ส่วนใหญ่จะฟื้นตัวได้อย่างรวดเร็วในรายที่ไม่รุนแรงเมื่อไข้ลดลงผู้ป่วยอาจจะมีมือเท้าเย็นเล็กน้อยร่วมกับมีการเปลี่ยนแปลงของชีพจรและความดันโลหิตซึ่งเป็นผลจากการเปลี่ยนแปลงในระบบการไหลเวียนของเลือดเนื่องจากมีการรั่วของพลาสมาออกไปแต่รั่วไม่มากจึงไม่ทำให้เกิดภาวะช็อกผู้ป่วยเหล่านี้เมื่อให้การรักษาในช่วงระยะสั้นๆจะดีขึ้นอย่างรวดเร็วระหว่างการเกิดภาวะช็อกจะพบการเปลี่ยนแปลงที่สำคัญ 2 ประการ คือ 1. มีการรั่วของพลาสมาซึ่งนำไปสู่ภาวะ hypovolemic shock มีข้อบ่งชี้ดังนี้

 ● ระดับ Hct เพิ่มขึ้นทันทีก่อนเกิดภาวะช็อก และยังคงอยู่ในระดับสูงในช่วงที่มีการรั่วของพลาสมา/ระยะช็อก

 ● มีน้ำในช่องปอดและช่องท้อง การวัด pleural effusion index พบว่ามีความสัมพันธ์กับระดับความรุนแรงของโรค

 ● ระดับโปรตีนและระดับอัลบูมินในเลือดลดต่ำลงในช่วงที่มีการรั่วของพลาสมา

 ● Central venous pressure ต่ำ

 ● มีการตอบสนองต่อการรักษาด้วยการให้ IV fluid (crystalloid) และสาร colloid ชดเชย 2 ระดับ peripheral resistance เพิ่มขึ้น เห็นได้จากระดับ pulse pressure แคบ โดยมีdiastolic pressure สูงขึ้น เช่น 100/90,110/100,100/100 มม.ปรอท ในระยะที่มีการช็อก

        3. ระยะฟื้นตัว (Recovery or convalescent phase) ระยะฟื้นตัวของผู้ป่วยค่อนข้างเร็วในผู้ป่วยที่ไม่ช็อกเมื่อไข้ลดส่วนใหญ่ก็จะดีขึ้น ส่วนผู้ป่วยช็อกถึงแม้จะมีความรุนแรงแบบ profound shockถ้าได้รับการรักษาอย่างถูกต้องก่อนที่จะเข้าสู่ระยะirreversibleจะฟื้นตัวอย่างรวดเร็วเมื่อการรั่วของพลาสมาหยุด Hct   จะลงมาคงที่และชีพจรจะช้าลงและแรงขึ้น จำนวนปัสสาวะจะเพิ่มมากขึ้น (diuresis) ผู้ป่วยจะมีความอยากรับประทานอาหาร ระยะฟื้นตัวนี้จะใช้เวลาประมาณ 2–3 วัน ผู้ป่วยจะมีอาการดีขึ้นอย่างชัดเจน ถึงแม้จะยังตรวจ พบน้ำในช่องปอด/ช่องท้อง ในระยะนี้อาจตรวจพบชีพจรช้า (bradycardia)อาจมีconfluent petechial rash ที่มีลักษณะเฉพาะคือ มีวงกลมเล็กๆสีขาวของผิวหนังปกติท่ามกลางผื่นสีแดงซึ่งพบในผู้ป่วยไข้เดงกีได้เช่นเดียวกัน ระยะทั้งหมดของไข้เลือดออกเดงกีที่ไม่มี ภาวะแทรกซ้อนประมาณ 7–10 วัน ผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นไข้เลือดออกเดงกีในระยะที่ 2 มีความรุนแรงของโรคแบ่งเป็น 4 ระดับ (Grade)** คือ Grade I ไม่มีภาวะช็อก มีแต่การตรวจพบ tourniquet test ให้ผลบวก และ/หรือ easy bruising Grade II ไม่มีภาวะช็อก แต่มีภาวะเลือดออก เช่น มีจุดเลือดออกตามตัว มีเลือดกำเดาหรืออาเจียน ถ่ายอุจจาระเป็นเลือด/สีดำ Grade III มีภาวะช็อกโดยมีชีพจรเบาเร็ว pulse pressureแคบ หรือความดันโลหิตต่ำ หรือ มีตัวเย็น เหงื่อออกกระสับกระส่าย Grade IV มีภาวะช็อกรุนแรง วัดความดันโลหิต และ/หรือ จับชีพจรไม่ได้

        การดูแลรักษาผู้ป่วย ขณะนี้ยังไม่มียาต้านไวรัสที่มีฤทธิ์เฉพาะสำหรับเชื้อไข้เลือดออก การรักษาโรคนี้เป็นการรักษาตามอาการและประคับประคอง ซึ่งได้ผลดีถ้าให้การวินิจฉัยโรคได้ตั้งแต่ระยะแรก แพทย์ผู้รักษาจะต้องเข้าใจธรรมชาติของโรคและให้การดูแลผู้ป่วยอย่างใกล้ชิด จะต้องมี nursing care ที่ดีตลอดระยะเวลาวิกฤตประมาณ 24-48 ชั่วโมงที่มีการรั่วของพลาสมา

        การดูแลรักษาผู้ป่วย มีหลักปฏิบัติดังนี้ ในระยะไข้สูง บางรายอาจมีการชักได้ถ้าไข้สูงมาก โดยเฉพาะอย่างยิ่งเด็กที่มีประวัติเคยชัก หรือในเด็กอายุน้อยกว่า 6 เดือน จำเป็นต้องให้ยาลดไข้ควรใช้ยาพวกพาราเซตามอลห้ามใช้ยาพวกแอสไพรินเพราะจะทำให้เกล็ดเลือดเสียการทำงาน จะระคายกระเพาะ ทำให้เลือดออกได้ง่ายขึ้น และที่สำคัญอาจทำให้เกิด Reye syndrome ควรให้ยาลดไข้เฉพาะเมื่อเวลามีไข้สูงเกิน 39 องศาเซลเซียส เมื่อไข้ลดต่ำกว่า 39องศาเซลเซียสแล้วไม่ต้องให้ยาลดไข้ถ้าให้ยาลดไข้แล้วไข้ไม่ลงแนะนำให้เช็ดตัวด้วยน้ำอุ่นหรือน้ำธรรมดา ในเด็ก โตหรือผู้ใหญ่อาจให้อาบน้ำอุ่น ควรให้ผู้ป่วยทานอาหารอ่อน ย่อยง่าย ถ้าเบื่ออาหารหรือรับประทานอาหารได้น้อย แนะนำให้ดื่มนม น้ำผลไม้หรือน้ำเกลือแร่ แทนนำ้เปล่า ถ้าผู้ป่วยอาเจียนมาก แนะนำให้จิบนำ้เกลือแร่ครั้งละน้อยๆ บ่อยๆ (ควรงดรับประทานอาหารหรือนำ้ที่มีสีแดง นำ้ตาล ดำ) ถ้ายังพอดื่มน้ำได้และไม่มีอาการแสดงของภาวะขาดน้ำ ไม่จำเป็นต้องให้IV fluid จะต้องติดตามดูอาการผู้ป่วยอย่างใกล้ชิด เพื่อจะได้ ตรวจพบและป้องกันภาวะช็อกได้ทันเวลา ช็อกมักจะเกิดพร้อมกับไข้ลดลงประมาณตั้งแต่วันที่ 3 ของการป่วยเป็นต้นไป ทั้งนี้แล้วแต่ ระยะเวลาที่เป็นไข้ถ้าไข้7 วันก็อาจช็อกวันที่8ได้ควรแนะนำให้พ่อแม่ทราบอาการนำของช็อก ซึ่งอาจจะมีอาการเบื่ออาหารมากขึ้นไม่รับประทานอาหารหรือดื่มน้ำเลยหรือมีอาการถ่ายปัสสาวะน้อยลงมีอาการปวดท้องอย่างกะทันหัน กระสับกระส่าย มือเท้าเย็น ควรแนะนำให้รีบนำส่งโรงพยาบาลทันทีที่มีอาการเหล่านี้เมื่อผู้ป่วยไปตรวจที่โรงพยาบาลหรือสถานพยาบาลที่ให้การรักษาได้แพทย์จะตรวจเลือดดูปริมาณเกล็ดเลือดและhematocritและอาจนัดมาตรวจดูการเปลี่ยนแปลงของเกล็ดเลือดและhematocrit เป็นระยะๆเพราะถ้าปริมาณเกล็ดเลือดเริ่มลดลงและhematocritเริ่มสูงขึ้นเป็นเครื่องชี้บ่งว่าน้ำเลือดรั่วออกจากเส้นเลือดและอาจจะช็อกได้จำเป็นต้องให้สารน้ำชดเชยโดยทั่วไปไม่จำเป็นต้องรับผู้ป่วยเข้ารักษาในโรงพยาบาลทุกราย โดยเฉพาะอย่างยิ่งในระยะแรกที่ยังมีไข้สามารถรักษาแบบ ผู้ป่วยนอกโดยให้ยาไปรับประทานและแนะนำให้ผู้ปกครองเฝ้าสังเกตอาการตามข้อ3หรือแพทย์นัดให้ไปตรวจที่โรงพยาบาลเป็นระยะๆ โดยตรวจดูการเปลี่ยนแปลงตามข้อ4ถ้าผู้ป่วยมีอาการแสดงอาการช็อกต้องรับไว้รักษาในโรงพยาบาลทุกรายและถือเป็นเรื่องรีบด่วน ในการรักษา ในรายที่ไข้ลด มีระดับ hematocrit มากกว่าหรือเท่ากับร้อยละ 20 แต่ไม่มีภาวะช็อก อาจให้การรักษาแบบผู้ป่วยนอก ให้5% D/NSS และเพิ่ม 5% Ringer acetate ประมาณเท่ากับ maintenance + 5% deficit โดยจัดปริมาณและเวลาการให้ตามการรั่วของ พลาสมา ซึ่งดูจาก Hct, viral signs และ urine output และจะต้องมีการปรับลดปริมาณและความเร็วตาม Hct ตลอดเวลา 24-48 ชั่วโมง เพื่อหลีกเลี่ยงการให้สารนำ้มากเกินไป ในรายที่ระดับ Hctยังสูงอยู่หลัง24ชั่วโมงหรือผู้ป่วยที่มีเลือดออกแม้ไม่มากควรรับ เป็น ผู้ป่วยใน สำหรับผู้ป่วยที่มีภาวะช็อก หรือเลือดออก แพทย์จะต้องให้การรักษาเพื่อแก้ไขสภาวะดังกล่าวด้วยสารน้ำ พลาสมา หรือสาร colloid (Dextran-40) อย่างระมัดระวัง เพื่อช่วยชีวิตผู้ป่วยและป้องกันโรคแทรกซ้อนอย่างไรก็ตาม ผู้ป่วยที่มีภาวะช็อก การให้การ รักษาต้องถือเป็น medical emergency และให้การรักษาดังต่อไปนี้

 1) ให้สารน้ำ เป็น isotonic salt solution เช่น 5%D/R Acetate 10 cc/kg/hr ในรายที่ช็อก หรือให้0.9%NSS 10-20 cc/kg เป็น bonus ในรายที่เป็น profound shock (ควรตรวจระดับน้ำตาลในเลือดก่อน เนื่องจากพบว่าหนึ่งในสามของผู้ป่วย DSS มี ภาวะ hypoglycemia  ร่วมด้วย)

 2) เมื่อผู้ป่วยมีอาการดีขึ้นชัดเจนจากการ resuscitateแม้จะเป็นเวลา1/2-1ชั่วโมงควรจะลดอัตราลงและปรับอัตราของ IV fluid ตามอัตราของการรั่วของพลาสมา โดยใช้ระดับ Hct, viral signs และ urine output เป็นแนวทาง ซึ่งส่วนใหญ่จะไม่เกิน 24- 48 ชั่วโมง หลักการที่สำคัญคือให้IV fluid ในปริมาณที่พอสำหรับการรักษาระดับการไหลเวียนในช่วงที่มีการรั่วของพลาสมาเท่านั้น

3)แก้ไขภาวะmetabolic (hypoglycemia)และelectrolytedisturbance(hypocalcemia,hyponatremia) ที่อาจ เกิดขึ้นโดยเฉพาะacidosisถ้าพบว่าผู้ป่วย DSS มีacidosisแสดงว่าผู้ป่วยมีภาวะช็อกมานาน มีโอกาสที่จะมีเลือดออกมากโดยเฉพาะ ในระบบทางเดินอาหารและมีโอกาสสูงที่จะมีภาวะแทรกซ้อนคือตับวาย หรือมีไตวายร่วมด้วยควรตรวจLFT,BUN, CTโดยด่วนด้วย 4)ถ้าผู้ป่วยยังไม่ดีขึ้นต้องนึกถึงภาวะเลือดออกซึ่งอาจเป็น concealed bleedingผู้ป่วยที่ยังมีภาวะช็อกอยู่(refractoryshock) ภายหลังให้crystalloid/colloidal และ Hct ลดลงแล้ว (เช่น ลดจากร้อยละ 50 เป็น ร้อยละ 40) ต้องนึกถึงภาวะเลือดออก และต้อง ให้เลือดซึ่งควรจะเป็น fresh whole blood ประมาณร้อยละ15ของผู้ป่วยที่ช็อกจะมีเลือดออกมากได้โดยเฉพาะผู้ป่วยที่มีprofound shock อยู่นาน

คำแนะนำอาการที่เป็นสัญญาณอันตรายแก่ผู้ปกครอง เน้นให้ผู้ปกครองทราบว่าระยะวิกฤติ/ช็อก จะตรงกับวันที่ไข้ลง หรือไข้ต่ำลงกว่าเดิม และระหว่างที่ผู้ป่วยมีอาการช็อกจะมี ความรู้สติดีสามารถพูดจาโต้ตอบได้จนดูเหมือนผู้ป่วยมีแต่ความอ่อนเพลียเท่านั้น ให้รีบนำผู้ป่วยส่งโรงพยาบาลทันทีเมื่อมีอาการ อย่างใดอย่างหนึ่ง ดังต่อไปนี้

● ไข้ลง และอาการไม่ดีขึ้น

● เลือดออกผิดปกติ คู่มือวิชาการโรคติดเชื้อเดงกีและโรคไข้เลือดออกเดงกี ด้านการแพทย์และสาธารณสุข 39

● อาเจียนมาก/ปวดท้องมาก

● กระหายน้ำตลอดเวลา

● ซึม ไม่ดื่มน้ำ

● มีอาการช็อก หรือ impending shock คือ มือเท้าเย็น, กระสับกระส่าย ร้องกวนมากในเด็กเล็ก, ตัวเย็น เหงื่อออก ตัวลาย, ปัสสาวะน้อยลง หรือไม่ปัสสาวะ 4-6 ชั่วโมง, ความประพฤติเปลี่ยนแปลง เช่น พูดไม่รู้เรื่องเพ้อ เอะอะโวยวาย  (file:///C:/Users/room1301/Downloads/[PIDST]-.pdf)

ภาพ การตรวจติดตามผู้ป่วยที่สงสัยว่าจะติดเชื้อไวรัสเดงกี่

       

นวัตกรรมสุขภาพ                                                                                                                                 หลักการและเหตุผลเนื่องจากปัจจุบันยุงลายเป็นพาหะนำโรคร้ายแรงอย่างไข้เลือดออกและไข้เลือด ออกทวีความรุนแรงมากขึ้นจากที่ได้ลงพื้นที่ศึกษาภายในหอพักปัทมา ต.ในเมือง อ.เมือง จ.อุบลราชธานี พบว่าผู้พักอาศัยภายในหอพักประสบปัญหาจากการรบกวนของยุงซึ่งมีความเสี่ยงอาจทำให้เกิดโรคไข้เลือดออกที่กำลังระบาดเป็น จำนวนมากในช่วงนี้ (ข้อมูลปี2558 มีผู้ป่วยโรคไข้เลือดออกทั่วประเทศจำนวน 102,762 รายจากสำนักงาน ระบาดวิทยา กรมควบคุมโรค) ดังนั้นเราคิดค้นนวัตกรรมมหัศจรรย์เทียนเจลไล่ยุงเพื่อไล่ยุงจากที่พักอาศัย ส่วนวัตถุดิบนั้นหาได้ในท้องถิ่นได้แก่ สะระแหน่ มะกรูด ตะไคร้หอม ดังนั้นนักศึกษาจึงเล็งเห็นความสำคัญ และมีความสนใจที่จะจัดทำนวัตกรรม “มหัศจรรย์เทียนเจลไล่ ยุง” ที่ทำจากสมุนไพรพื้นบ้าน เพื่อทดลองศึกษากับประชาชนที่อาศัยอยู่ในหอพักปัทมาทั้งนี้เป็นการส่งเสริม สุขภาพและป้องกันโรคที่เกิดจากยุง

วัตถุประสงค์

 1. เพื่อไล่ยุงในที่พักอาศัย

 2. เพื่อส่งเสริมการใช้พืชสมุนไพรในท้องถิ่นให้เกิดประโยชน์ ขั้นตอนการทำนวัตกรรม 1. ศึกษารูปแบบ วิธีการทำ“เทียนเจลหอมไล่ยุง” 2. ทดลองทำและใช้เพื่อทดสอบประสิทธิภาพ

3. ลงพื้นที่สำรวจและเก็บข้อมูลแบบสอบถามประชาชนที่อาศัยภายในหอพักปัทมาก่อนใช้ “เทียนเจลหอม ไล่ยุง” ที่หอพักปัทมา ตำบลในเมือง อ าเภอเมือง จังหวัดอุบลราชธานี

4. ลงพื้นที่ทดลองการใช้ “เทียนเจลหอมไล่ยุง” กับประชาชนที่อาศัยภายในหอพักปัทมา ตำบลในเมือง อำเภอเมือง จังหวัดอุบลราชธานี

๕. ลงพื้นที่ติดตามผลหลังการใช้ “เทียนเจลหอมไล่ยุง” และเก็บข้อมูลเพื่อน ามาเปรียบเทียบก่อนใช้และ หลังใช้ ที่หอพักปัทมา ตำบลในเมือง อำเภอเมือง จังหวัดอุบลราชธานี ขั้นตอนการจัดเก็บ 1. “เทียนเจลไล่ยุง” ที่ยังมิได้มีการใช้งาน สามารถจัดเก็บได้นาน 1 ปีโดยยังคงคุณภาพ 2. ควรเก็บในที่แห้ง และพ้นแสงและความร้อน 3. ควรเก็บให้พ้นจากมือเด็ก ขั้นตอนการใช้งาน น า “เทียนเจลหอมไล่ยุง” จุดและนำไปวางไว้ตามจุดที่เราต้องการ และพื้นที่ที่มีอากาศถ่ายเทสะดวก ในจุดที่มีพื้นที่ปิด เช่น ห้องที่ติดเครื่องปรับอากาศควรจุดในปริมาณน้อยๆและจุดไม่เกิน 30-60 นาที ที่สำคัญไม่ควรวางเทียนไว้ใต้เครื่องปรับอากาศ เพราะจะท าให้กลิ่นของเทียนเจลหอมไม่ได้ประสิทธิภาพ ใน กรณีที่ไม่ใช่ห้องปรับอากาศ สามารถวางเทียนไว้ที่ต้นลม เพื่อให้กลิ่นหอมของเทียนพัดไปหาผู้ใช้ได้อย่างเต็มที่ ปริมาณเทียนเจลหอมที่เหมาะสมกับพื้นที่ เทียน 1 แก้ว สามารถใช้ได้ไม่เกิน 20 -25 ตารางเมตร ระยะเวลาใน การใช้งานในแต่ละครั้ง ประมาณ 30-60 นาที

อุปกรณ์ในการทำเทียนเจลหอมไล่ยุง

ขั้นตอนและวิธีการทำเทียนเจลหอมไล่ยุง

 1.ต้มเจล 200 กรัม ให้ละลายโดยใช้ไฟอ่อนๆ (รอให้ก้อนเจลละลาย)

 2.ใส่สารสกัดจากสะระแหน่ (5 ml) มะกรูด(5 ml) ,ตะไคร้หอม(16 ml)

ผลการทดลอง จากการทดลองใช้มหัศจรรย์เทียนเจลไล่ยุงกับกลุ่มผู้ทดลองพบว่า ผู้ทดลองมีความพึงพอใจในกลิ่นของเทียนเจลไล่ยุงอยู่ในระดับมากที่สุดคิดเป็นร้อยละ 100 มีความพึงพอใจในประสิทธิภาพในการไล่ยุง อยู่ใน ระดับมากร้อยละ 100 พึงพอใจต่อสีสันของเทียนเจลหอมไล่ยุง อยู่นะดับปานกลางร้อยละ 60 ในส่วนความ เหมาะสมของผลิตภัณฑ์ อยู่ที่ระดับมากคิดเป็นร้อยละ80และความน่าเชื่อถือของผลิตภัณฑ์อยู่ในระดับมากร้อยละ80หลังจากจบโครงการกลุ่มผู้สำรวจจะยังให้คำแนะนำและติดตามผลอยู่เรื่อยๆเพื่อพัฒนานวัตกรรมต่อไปให้มีประสิทธิภาพดียิ่งขึ้นสรุปผลการทดลองจากการทดลองใช้นวัตกรรมเทียนเจลไล่ยุงกับกลุ่มผู้ทดลองพบว่าสามารถป้องกันยุงได้จริงโดยไม่ใช้สารเคมีและมีกลิ่นหอมจากสมุนไพร จากมะกรูด ตะไคร้หอม สะระแหน่ นอกจากมีฤทธิ์ไล่ยุงแล้วยังมีกลิ่นหอม

นวัตกรรมสุขภาพ
นวัตกรรม...สมุนไพรไล่ยุง โดย...รพ.สต.บ้านหม้อ อ.ศรีเชียงใหม่ จ.หนองคาย